SOAP KB IUD

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB IUD (NON HORMONAL) COPER T PADA NY.D DI BPS Bd Ida Tanggal Pengkajian : 24-04-2013 Jam : 14.00 Tempat pengkajian : No. Rekam Medik : Pengkaji : Bd. Ida DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Ibu Suami Nama : Ny. D Nama :Tn. R Umur : 33 tahun Umur : 35 tahun Agama :Islam Agama : Islam Suku/bangsa : Sunda Suku/bangsa :Sunda Pendidikan : SMA Pendidikan :SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta Alamat :Cikaret Alamat : Cikaret 2. Kunjungan saat ini : Ulang Alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin mengganti alat kontrasepsi dan ingin mengetahui tentang keadaannya sekarang Keluhan Utama : Ibu mengatakan ingin mengganti alat kontrasepsi dari KB suntik dengan alat kontrasepsi IUD karena ibu mengalami kegemukan, menstruasi tidak teratur, dan spooting. 3. Riwayat Menstruasi 1. Menarche : 14 tahun 2. Siklus : 28 hari 3. Lama : 5-7 hari 4. Dismenore : tidak ada 5. Flour albus : sedikit 6. Banyaknya : 2x ganti pembalut 7. Sifat darah : cair 4. Riwayat Obstetri Kehamilan Ibu mengatakan sudah mempunyai 2 anak dan tidak pernah keguguran ibu sudah mempunyai anak pertama berusia 6 tahun.dan anak kedua berusia 4 tahun Ibu melahirkan di Bidan dan tidak ada penyulit pada kehamilan, persalinan maupun nifas. 5. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan: Suntik,alasan,berapa lama,kenapa berhenti,jenis alat kontrasepsi lain yang pernah dipakai 6. Riwayat Kesehatan - Penyakit sistemik yang pernah diderita/ sedang diderita. - Jantung.hipertensi,DM,Asma, Tidak ada - Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga Tidak ada - Riwayat penyakit ginekologi - Riwayat penyakit kanker (payudara,serviks,mioma uteri),riwayat operasi ginekologi,pms Tidak ada 7. Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari 1. Pola nutrisi Makan Minum Frekuensi 2-3x sehari >6 gelas sehari Macam nasi,lauk pauk, sayuran air putih, teh, susu 2. Pola eliminasi BAB BAK Frekuensi 1-2x sehari >4x sehari Warna kuning kecoklatan kuning muda/kekuningan Konsistensi padat cair 3. Pola aktifitas Kegiatan sehari-hari : mengerjakan pekerjaan rumah Istirahat/tidur : tidur malam: 8 jam tidur siang: 1 jam 4. Seksualitas : tidak ada gangguan 5. Personal Hygiene Kebiasaan mandi 2-3 kali/hari Kebiasaan membersihkan alat kelamin saat BAK Kebiasaan mengganti pakaian dalam rutin Jenis pakaian dalam yang di gunakan katun 8. Riwayat Pernikahan 1. Umur pertama kali menikah Ibu : 26 tahun suami : 28 tahun 2. Pernikahan yang keberapa Ibu : Pertama Suami : Pertama 3. Lama menikah : 7 tahun 4. Status pernikahan : 9. Keadaan Psiko Sosial Spiritual 1. Pengetahuan Ibu tentang alat kontrasepsi Ibu mengetahui mengenai alat kontrasepsi 2. Pengetahuan Ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai sekarang Ibu mengetahui alat kontrasepsi dan ibu ingin memakai IUD 3. Dukungan suami/keluarga Suami mendukung untuk menggunakan alat kontrasepsi yang sesuai 4. Riwayat sosial (merokok,minuman keras) 5. Riwayat konsumsi obat-obatan ( apakah ibu memiliki alergi obat ) DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum baik kesadaran composmentis Tanda-tanda Vital Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 88 kali per menit Pernafasan : 22 kali per menit Suhu : 36,7 ◦C BB : 86 kg TB : 158 Cm 2. Kepala dan leher Edema wajah : tidak ada Cloasma gravidarum : tidak ada 1. Mata : Kelopak mata : baik, simetris Konjungtiva : merah muda Scelera : putih 2. Mulut dan gigi Lidah dan geraham : bersih Gigi : tidak ada caries Pucat / tidak 3. Kelenjar Tiroid Pembesaran : tidak ada pembesaran Kelenjar limfa jvp 3. Dada Jantung : normal Paru : normal Payudara 1. Bentuk : simetris 2. Pembesaran : tidak ada 3. Putting susu : menonjol 4. Benjolan : tidak ada 5. Pengeluaran : tidak ada 6. Rasa nyeri : tidak ada 7. Lain-lain : tidak ada 4. Abdomen Bekas luka operasi : tidak ada Pembesaran : tidak ada Konsistensi : tidak ada Benjolan : tidak ada Adanya nyeri tekan : 5. Ekstremitas atas Oedema : tidak ada Kekakuan sendi : tidak ada Kemerahan : tidak ada Warna kuku Pergerakan lila 6. Ekstremitas bawah Oedem : tidak ada Kekakuan sendi : tidak ada Kemerahan : tidak ada Varices : tidak ada Reflex : reflek patela positif 7. Genetalia Eksterna dan interna(pemeriksaan Inspekulo) a. inspeksi Vulva kebersian Varices : tidak ada Bekas luka : tidak ada Pengeluaran : keputihan sedikit b. palpasi Kelenjar bartholini & skene : tidak ada pembesaran c. pemeriksaan dalam tanda-tanda kehamilan 8. Pemeriksaan dalam / ginekologis Dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil : Tidak ada tanda chadwik, tidak ada erosi(Luka), tidak ada pembesaran uterus, tidak ada nyeri ketika digoyangkan,tidak ada piskachek, tidak ada tumor dan kista, tidak ada perdarahan, tidak ada flour albus(keputihan) 9. Anus : Haemoroid : tidak ada 10. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Ph & pemeriksaan lab ANALISA DATA 1. Diagnosa kebidanan P2A0 akseptor KB IUD Dasar 1. Ibu mengatakan sudah pernah melahirkan 2 kali dan belum pernah keguguran 2. Ibu mau menggunakan KB IUD 2. Masalah Tidak ada 3. Kebutuhan Ingin memakai KB IUD 4. Diagnosa potensial Tidak ada 5. Masalah potensial Tidak ada 6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien 1. Mandiri : tidak ada 2. Kolaborasi : tidak ada 3. Rujukan : tidak ada PENATALAKSANAAN Tanggal 24-04-2013 jam 14.20 WIB 1. Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik. Evaluasi: Ibu mengerti dan merasa senang dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. 2. Menjelaskan kepada ibu tentang alat kontrasepsi, macam-macam kontrasepsi serta efek samping dalam penggunaan alat kontrasepsi tersebut. Evaluasi: Ibu mengerti dan memahaminya. 3. Menjelaskan kepada ibu tentang KB IUD merupakan suatu alat kontrasepsi yang dimasukan ke dalam rahim terbuat dari plastic halus dan tembaga untuk mencegah dan terjadinya konsepsi atau kehamilan, dengan keuntungan berjangka panjang (10 tahun), tidak mempengaruhi hubungan seksual dan sangat efektif untuk mencegah kehamilan. Kerugiannya kemungkinan ibu pada saat menstruasi darah lebih banyak keluar, tidak melindungi ibu daripenyakit menular seksual dan nyeri pada saat menstruasi. Evaluasi Ibu sudah mengerti tentang KB IUD, dan ibu bisa menjelaskannya kembali. 4. Meminta persetujuan dari ibu untuk dilakukan pemasangan KB IUD. Evaluasi: Ibu bersedia untuk dilakukan pemasangan IUD dan ibu sudah menandatangani inform consent. 5. Mempersiapkan alat yaitu satu set IUD Coper T , satu pasang sarung tangan, speculum, kassa steril, larutan antiseptic, tenakulum, sonde uterus, gunting steril, larutan clorin 0,5%. Evaluasi: Alat sudah disiapkan. 6. jam :14.30 Melakukan pemasangan KB IUD Evaluasi: Pemasangan IUD coper T sudah dilakukan. 7. Menjelaskan kepada ibu setelah pemasangan IUD untuk istirahat dulu 10 menit. Kemudian menjelaskan kepada ibu konseling setelah pemasangan IUD yaitu setelah sampai di rumah saat buang air kecil ibu bisa sambil memeriksa benang IUD, kalau benang teraba keluar bisa dimasukan dengan menggunakan tangan. Evaluasi: Ibu sudah mengerti tentang penjelasan dari bidan dan mengulangnya kembali 8. Menjelaskan kepada ibu untuk segera kembali jika ibu mengalami nyeri perut yang sangat hebat, perdarahan di luar siklus menstruasi, pusing, keputihan yang banyak dan berbau dan nyeri saat berhubungan seksual. Evaluasi: Ibu bersedia untuk segera kembali jika mengalami tanda bahaya tersebut 9. Menjelaskan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang jika mengalami tanda bahaya yang sudah dijelaskan seperti nyeri perut yang sangat hebat, perdarahan di luar siklus menstruasi, pusing, keputihan yang banyak dan berbau dan nyeri saat berhubungan seksual, dan keluhan lainnya dan menganjurkan kunjungan IUD 4 minggu lagi yitu tanggal 24 Mei 2013. Evaluasi: Ibu bersedia kunjungan ulang 4 minggu lagi yaitu pada tanggal 24 Mei 2013. Penyaji Bd Ida